第一章  总   则

    第一条  为保障参保人员基本医疗需求，进一步规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家和省人社、财政、卫生部门关于开展基本医疗保险付费总额控制的文件要求，结合本市实际，制定本办法。

    第二条  本办法适用于医疗保险经办机构（以下称经办机构）与定点医疗机构、慢性病定点零售药店（以下称定点机构）之间的医疗保险费用结算。

    第三条  本办法所称的医疗费用，是指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员（以下称参保人员），在定点机构发生的需要由医疗保险基金（含大病救助金）支付的费用。

    第四条  定点机构医疗费用应按自然年度实行总额预算管理。经办机构可根据定点机构的类型、规模及管理需要，分批、分类实施总额预算管理。

    新增的定点机构在首个年度内发生的医疗费用，实行按项目付费方式进行结算。

第二章  预算与预付

    第五条  预算编制坚持“以收定支，收支平衡”原则。

    第六条  经办机构与定点机构建立预算编制方案协商机制。每年1月底前，经办机构应根据上年度各定点机构的医疗费用决算情况和本年度医疗保险基金筹集预算额等提出当年的预算建议方案，经与定点机构协商后报人社、财政部门批准后实施。

    第七条  经办机构提出预算总额方案时，需根据上年度基金支出情况，预留足够基金支付下列项目：

    1、个人账户配置基金；

    2、参保人员在异地就医发生的医疗费用；

    3、未实行总额控制预算管理的定点机构的基金支出；

    4、普通门诊统筹、大病补充保险、学生和未成年人意外伤害、生育补助等项目的基金支出；

    5、其他项目支出。

    第八条  医疗保险基金支付预算总额方案的编制：

    （一）二级以下及初次实行预算总额管理的医疗机构，以前三年医疗保险基金实际支付给各定点医疗机构住院医疗费用的平均数，作为年度住院医疗保险基金支付预算总额。

    （二）二级以上（含）定点医疗机构预算总额的编制（系数调整）应根据上年度医疗费的变化情况和各定点医疗机构上年度预算执行情况等因素确定：

    当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；

    一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；

    特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。

    特殊费用是按人头付费、按病种付费等其他结算方式进行结算的医疗费用，以及根据实际需要确定的其它医疗费用。

    一般费用是指参保人员在该定点医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费用。

    （三）慢性病定点零售药店应根据上年度慢性病医疗保险基金支出情况，并结合慢性病人数变化及病种补助限额等因素确定。

    第九条  实行总额预算管理的定点机构，经办机构采用按月预付与年末决算、清算相结合的方式支付医疗费用。

    第十条  定点机构在年度内发生下列情形时，经办机构可根据实际情况，对预算额度进行调整：

    （一）定点机构规模发生变化或发生重组、兼并、破产、歇业的；

    （二）被暂停服务协议的；

    （三）其他需要调整预算额度的事项。

    第十一条  预算额度的调整程序：由定点机构申请预算调整，经办机构进行评估并提出调整建议，报人社、财政部门批准后执行。经办机构也可以根据实际情况直接提出调整建议，报人社、财政部门批准后执行。

第三章  审核与考核

    第十二条  经办机构对定点机构报送的医疗费用采取抽样审核或全面审核，主要审核定点机构合理用药、合理检查、合理诊疗等情况，对审核中认定的违规费用可在月预付额中扣除，决算时应从实际发生额中剔除违规费用额。

    第十三条  经办机构应在年度结束后对定点机构进行年度考核。

    1、定点医疗机构年度考核项目包括均次住院费用、药费占比、材料费占比、违规费用占比、重复住院率（人头人次比）、大额住院费用占比、转诊转院率、住院满意度、医疗保险服务投诉情况等；

    2、慢性病定点零售药店年度考核项目包括均次费用、人均费用、药品管理制度健全情况及执行的质量、参保人员满意度、医疗保险服务投诉情况等。

    年度考核采用百分制计分。考核项目及赋分办法由经办机构根据管理需要按年度制定。

第四章  决算、补偿及清算

    第十四条  每年2月底前，经办机构根据实行总额管理的定点医疗机构年度预算执行情况，结合年度考核得分，对在定点医疗机构发生的一般费用按规定进行年度决算。

    第十五条  经办机构以各定点医疗机构的预算额为决算基数，对实际发生额不足或超过预算额的部分，按照“节超考核，风险分担”的原则进行决算。决算采取“分段计算、累加支付”的方法进行：

    （一）定点医疗机构发生的一般费用低于其预算额度时：

    1、低于预算额度在10%（含）以内的费用，医疗保险基金决算支付额等于预算额；

    2、低于预算额度在10%-20%（含）之间的费用，医疗保险基金决算支付额按70%的比例计算；

    3、低于预算额度在20%-30%（含）之间的费用，医疗保险基金决算支付额按50%的比例计算；

    4、低于预算额度在30%以上的费用，不纳入到决算支付额中；

    5、定点医疗机构年度考核得分低于90分的，其决算额扣减相应百分点（以实际发生额与预算额的差额为基数），差额扣完为止。

    （二）定点医疗机构发生的一般费用超过其预算额度时：

    1、超过预算额度10%（含）以内部分，医疗保险基金分担80%；

    2、超过预算额度在10%～20%（含）之间的部分，医疗保险基金分担60%；

    3、超过预算额度在20%～30%（含）之间的部分，医疗保险基金分担40%；

    4、超过预算额度30%的，超过部分由定点医院全额承担；

    5、定点医疗机构年度考核得分低于90分的，医疗保险基金减少相应百分点分担比例（以实际发生额与预算额的差额为基数），差额扣完为止。

    第十六条  特殊费用的决算方式另行确定。

    第十七条  慢性病定点零售药店年度医药费用决算及清算方案，由医保经办机构根据当年基金支出状况及各定点机构年度考核情况进行编制，并于当年4月底前执行完毕。

    第十八条  全年医疗保险基金总决算后，累计结余量支撑月数超过6个月或当年基本医疗保险基金有结余，则可以对决算额低于实际发生额的定点机构按规定的比例进行补偿。

    第十九条  全年补偿总额及补偿方案由经办机构根据当年基金收支情况和各定点机构年度考核情况提出，报人社、财政行政部门批准。

    第二十条  每年4月底前，经办机构应对上年度各定点机构发生的医疗费用进行清算。对于决算额加上补偿额超过已支付额的定点机构，由经办机构按规定支付清算款；对于已支付额超过决算额的定点机构，由经办机构在下一年度预付款中扣除。

    一般费用清算额＝决算额＋补偿额－已支付额。

第五章  附   则

    第二十一条  参保人员在定点机构现金支付后再向医保经办机构申请报销的费用，计入该定点机构预决算额度内。

    第二十二条  因大规模暴发性传染病或受自然灾害影响造成的医疗费用实行单独结算。

    第二十三条  建立由人力资源和社会保障局牵头，市财政、卫生等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议制度，研究协调医疗费用结算管理过程中的重大问题。

    第二十四条  本办法自2015年1月1日起实施，有效期暂定3年，过去有关医疗保险费用结算的文件同时废止。

    第二十五条  本办法各县（市）可参照执行。